Τρίτη, 6 Νοεμβρίου 2012

Κολπική Μαρμαρυγή

Η Κολπική Μαρμαρυγή είναι η συχνότερη απαντώμενη αρρυθμία. Στα 100 άτομα του γενικού πληθυσμού, τα 2 πάσχουν από αυτή την αρρυθμία. Σε πανευρωπαϊκό επίπεδο 6 εκατομμύρια άνθρωποι έχουν κολπική μαρμαρυγή. Η επίπτωσή της αναμένεται να διπλασιαστεί τα επόμενα 50 χρόνια καθώς ο πληθυσμός γηράσκει.
Η Κολπική Μαρμαρυγή αυξάνει κατά πέντε με επτά περίπου φορές τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα εγκεφαλικά από την κολπική μαρμαρυγή τείνουν να είναι περισσότερο βαριάς μορφής απ' ότι αυτά που συμβαίνουν από άλλες αιτίες. 
Η συμπτωματολογία που προκαλεί η κολπική μαρμαρυγή εξαρτάται κυρίως από την προκαλούμενη καρδιακή συχνότητα. Αν η συχνότητα είναι μικρή, η αρρυθμία μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματική. Αν η καρδιακή συχνότητα είναι μεγάλη η αρρυθμία μπορεί να γίνει αντιληπτή ως αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος, δύσπνοια και δυσφορία.
Γενικά όμως λόγω του μηχανισμού δημιουργίας και διατήρησής της, η καρδιακή συχνότητα ειδικά σε νεότερα άτομα που δεν λαμβάνουν φάρμακα, είναι μεγάλη.
Ας δούμε όμως λίγα πράγματα για την δημιουργία της καρδιακής συστολής. Το μυοκάρδιο στο εσωτερικό του τοιχώματός τού έχει ένα σύστημα παραγωγής και μεταφοράς του ερεθίσματος που έχει σαν αποτέλεσμα την καρδιακή συστολή. Η καρδιά για να συσταλεί δεν παίρνει σήμα από τον εγκέφαλο. Το ερέθισμα το γεννά μόνη της με ένα διαφοροποιημένο τμήμα της που λέγεται φλεβόκομβος. Αυτός δέχεται σήματα από τον εγκέφαλο ή κάποιες ορμόνες που κυκλοφορούν στο σώμα μας και ρυθμίζει το πόσο γρήγορη ή πόσο αργή θα είναι η συχνότητα του ερεθίσματος που παράγει, αν δηλαδή η καρδιά θα συσταλεί πχ με μια συχνότητα 75 παλμούς το λεπτό ή 120 παλμούς το λεπτό. Το ερέθισμα που παράγεται από τον φλεβόκομβο αποτυπώνεται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ώς κύμα Ρ που είναι το πρώτο κύμα που αποτυπώνεται.
Στο σημείο αυτό εντοπίζεται το πρόβλημα στην κολπική μαρμαρυγή. Το κύμα Ρ δεν απεικονίζεται διότι τα ηλεκτρικά ερεθίσματα στους κόλπους αντί να παράγονται και να κινούνται οργανωμένα μέσα από τις οδούς του κολπικού τοιχώματος, αυτά παράγονται και κινούνται τελείως άναρχα. Το αποτέλεσμα είναι να αποδιοργανώνεται η συστολή του τοιχώματος του κόλπου και αντί για συστολή να παρατηρούνται κάποιες μικροσυστολές σε τμήματα του τοιχώματός του. Η συνέπεια αυτής της παθολογικής κίνησης είναι διπλή
Η καρδιά χάνει μέρος από την εφεδρεία της, δηλαδή την επιπλέον δύναμη ή διαφορετικά την επιπλέον ποσότητα αίματος που θα μπορούσε να στείλει στην περιφέρεια σε συνθήκες βαριάς άσκησης. Όπως αντιλαμβανόμαστε η κολπική μαρμαρυγή είναι κάτι τελείως ανεπιθύμητο σε αθλητές.
Επειδή το τοίχωμα του κόλπου δεν συστέλλεται σωστά, στην εσωτερική επιφάνειά του και μάλιστα σε ένα συγκεκριμένο τμήμα του που λέγεται ωτίο (βλ. εικόνα) δημιουργούνται θρόμβοι λόγω της κίνησης του αίματος με χαμηλή ταχύτητα. Οι θρόμβοι αυτοί είναι πολύ επικίνδυνοι διότι μπορεί να περάσουν στην κοιλία και από εκεί μέσω της επόμενης συστολής στην αορτή, το κεντρικό δηλαδή αγγείο που οδηγεί το αίμα από την καρδιά στο υπόλοιπο σώμα. Από εκεί είναι θέμα τύχης που θα καταλήξει. Μπορεί να περάσει στον εγκέφαλο και να προκαλέσει ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μπορεί να περάσει στα στεφανιαία αγγεία και να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου κατι που όμως είναι αρκετά σπάνιο. Μπορεί επίσης να προκαλέσει εμβολές σε άλλα όργανα με συνήθως λιγότερο θορυβώδη εικόνα. 
Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να έχει διάρκεια από μερικά δευτερόλεπτα μέχρι αρκετές ώρες. Αν αναταχθεί μόνη της πρίν από τις 48 ώρες ονομάζεται παροξυσμική. Αν αναταχθεί μετά τις 48 ώρες ή απαιτήσει ιατρική παρέμβαση ονομάζεται εμμένουσα και όταν παραμένει συνεχώς ονομάζεται χρόνια.

Ποιοί παράγοντες σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή
Η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με μια ποικιλία καρδιαγγειακών συνθηκών - παθήσεων. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου μπορεί να διαμορφώσουν το υπόβαθρο που προκαλεί και συντηρεί την κολπική μαρμαρυγή.
Η ηλικία. Πιστεύεται ότι προϊούσης της ηλικίας έχουμε απώλεια κυττάρων του κολπικού μυοκαρδίου με αποτέλεσμα διαταραχή στην αγωγή του ερεθίσματος
Η αρτηριακή υπέρταση. Προκαλεί την γέννεση της κολπικής μαρμαρυγής αλλά και είναι παράγοντας κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Καρδιακή ανεπάρκεια. Έχει διαπιστωθεί ότι το 30-40% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσουν κολπική μαρμαρυγή.
Βαλβιδικές νόσοι. Το 30% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή έχουν κάποια πάθηση σε βαλβίδα της καρδιάς τους. Η στένωση και η ανεπάρκεια μιτροειδούς καθώς και η στένωση αορτής κυρίως στα όψιμα στάδιά της προκαλούν κολπική μαρμαρυγή.
Καρδιομυοπάθειες. Νόσοι που αφορούν την σύσταση του καρδιακού μυός και μπορεί να σχετίζονται με γενετικές παθήσεις.
Στεφανιαία νόσος. Περίπου το 20% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή έχουν στεφανιαία νόσο.

Παθήσεις του θυρεοειδούς.
Παχυσαρκία. 
Σακχαρώδης διαβήτης.

Παθήσεις των πνευμόνων (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια)

Άπνοια στον ύπνο.
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η υπερβολική άσκηση. Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη αρρυθμία τόσο στους εν ενεργεία αθλητές, όσο και σε αυτούς που γιά κάποια περίοδο της ζωής τους ασχολήθηκαν έντονα με τον αθλητισμό.
Κατάχρηση αλκοόλ. Η κολπική μαρμαρυγή συμβαίνει συχνά την επόμενη ημέρα μετά από σημαντική κατανάλωση αλκοολούχων ποτών.
Οικογενειακό ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής φαίνεται.


Μηχανισμός Δημιουργίας Της Κολπικής Μαρμαρυγής

Οποιαδήποτε δομική, βαλβιδική πάθηση της καρδιάς ή άλλη πάθηση που έχει ως συνέπεια την αύξηση της πίεσης του αίματος πάνω στο τοίχωμα του κολπικού μυοκαρδίου ξεκινάει μια αργή αλλά προοδευτικά επιδεινούμενη διεργασία παραγωγής ινώδους ιστού στο κολπικό μυοκάρδιο. Αυτό έχει ως συνέπεια τον διαχωρισμό της ηλεκτρικής διέγερσης του κόλπου από την κολπική συστολή, κυρίως λόγω του ότι καταστρέφονται οι «δρόμοι» στους οποίους μεταδίδεται το ηλεκτρικό ερέθισμα. Αν φανταστούμε το ερέθισμα σαν ένα μικρό χείμαρρο που ξεπηδάει από μία πηγή (το φλεβόκομβο) τότε με το να κλείσουμε ή να στενέψουμε το αυλάκι στο οποίο περνάει, το μόνο που καταφέρνουμε είναι να σχηματιστούν άλλα αυλάκια και καινούργιες πορείες. 
Έτσι και το ερέθισμα εκτρέπεται σε άλλες πορείες πολλές από τις οποίες απλά το ανακυκλώνουν (το φέρνουν στο αρχικό σημείο). Τέτοια κυκλωτικά φαινόμενα δημιουργούνται διαρκώς και έχει σαν συνέπεια ένα χάος ερεθισμάτων μέσα στον κόλπο τα οποία δεν προκαλούν την ενιαία του συστολή, αλλά ασύγχρονες μικροσυστολές του τοιχώματός του. Τυχαία όταν κάποιο ερέθισμα καταφέρει να κατέβει προς τις κοιλίες προκαλεί καρδιακή συστολή η οποία ανιχνεύεται με το σφυγμό. Επειδή όμως η κάθοδος του ερεθίσματος είναι ένα εντελώς τυχαίο γεγονός έχει σαν αποτέλεσμα να είναι άρρυθμο. Έτσι κλινικά η κολπική μαρμαρυγή γίνεται αντιληπτή ως πλήρης αρρυθμία.


Αρχική Αντιμετώπιση

Κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή θα πρέπει να εκτιμηθεί 
α) Ο κίνδυνος του συγκεκριμένου ασθενούς για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 
β) Οι πάράγοντες εκείνοι που προδιαθέτουν σε επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής καθώς και γ)να εκτιμηθεί μέσα από ειδικά scores το κατά πόσο τα επεισόδια προκαλλούν συμπτώματα στον ασθενή. 
Η σημαντική πληροφορία που θα πρέπει να γνωρίζει το κοινό είναι ότι όταν νιώσει την αρρυθμία θα πρέπει άμεσα να ζητάει ιατρική βοήθεια για την επαναφορά του φυσιολογικού ρυθμού. Τούτο όχι γιατί κινδυνεύει άμεσα…. αλλά γιατί η κολπική μαρμαρυγή «γεννά» κολπική μαρμαρυγή. Δηλαδή όσο για περισσότερο διάστημα έχει κάποιος την αρρυθμία τόσο δυσκολότερα η αρρυθμία αυτή ανατάσσεται και αφού αναταχθεί τόσο ευκολότερα υποτροπιάζει. Η επαναφορά του φυσιολογικού ρυθμού (ο οποίος συνήθως επανέρχεται μόνος του χωρίς παρέμβαση) αν δεν γίνει τις πρώτες 48 ώρες τότε θα πρέπει ο ασθενής να λάβει αντιπηκτικά για 1 περίπου μήνα προτού επειχειρηθεί ανάταξη. Τούτο διότι υπάρχει το ενδεχόμενο να έχουν δημιουργηθεί θρόμβοι στο εσωτερικό του κόλπου που με την ανάταξη να προκαλλέσουν εγκεφαλικό. Με την αντιπηκτική αγωγή οι θρόμβοι διαλύονται και η ανάταξη γίνεται χωρίς επιπλοκές. Εναλακτικά μπορεί να γίνει υπερηχογράφημα καρδιάς με ειδικό Probe που κατεβαίνει από τον οισοφάγο του ασθενούς (διοισοφάγιο υπερηχογράφημα) κατά το οποίο γίνεται έλεγχος αν στο «ωτίο» που αναφέρθηκε παραπάνω έχουν δημιουργηθεί θρόμβοι. Σε αρνητική εξέταση προχωράμε σε άμεση ανάταξη.


Πώς γίνεται η ανάταξη

Η ανάταξη γίνεται συνήθως με φαρμακευτικά αγωγή από το στόμα. Σε ανθεκτικές μορφές πραγματοποιείται ανάταξη με ενδοφλέβια φάρμακα. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει μια ποικιλία τέτοιων φαρμάκων με πολύ καλά απότελέσματα. Τέλος σε ιδιαίτερα ανθεκτικές μορφές συνήθως σε ασθενείς στους οποίους η αρρυθμία έχει χρονίσει, ανατάσσονται ηλεκτρικά υπο γενική αναισθησία. Δηλαδή ο ασθενής κοιμίζεται, και ακολούθως ο καρδιολόγος του χορηγεί ρεύμα " Shock " και επαναφέρει το καρδιακό ρυθμό.

Μείωση των υποτροπών 
Αφού ο ασθενής αναταχθεί πρέπει να ληφθούν στρατηγικές που θα μειώσουν τις υποτροπές. Και αυτή είναι η σωστή τοποθέτηση πάνω στην φυσική πορεία της νόσου. Από τη στιγμή που ένας ασθενής εκδηλώσει ένα επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής είναι σχεδόν σίγουρο ότι αργά η γρήγορα θα εκδηλώσει και επόμενο. Για τους περισσότερους ασθενείς 15 χρόνια μετά το πρώτο επεισόδιο, η αρρυθμία έχει γίνει πια μόνιμη.. Η παρέμβασή μας έγκειται στο να απομακρύνει όσο το δυνατό αυτό το συμβάν μακρύτερα στο μέλλον. 


Θεραπευτικές επιλογές στην πρόληψη των υποτροπών

1)Εύρεση του αιτίου της κολπικής μαρμαρυγής στον συγκεκριμένο ασθενή και αντιμετώπιση αυτού. Για παράδειγμα, αν ο ασθενής είναι παχύσαρκος τότε το πιο πιθανό αίτιο της αρρυθμίας είναι το σωματικό βάρος, η ενδεχόμενη αρτηριακή υπέρταση καθώς και η υπερδυναμική κυκλοφορία που αυτό προκαλλεί. Η απώλεια βάρους μπορεί να βοηθήσει διπλά δηλαδή και να μειώσει και τις υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής αλλά και να ρυθμίσει την υπέρταση . Σε νέους μη παχύσαρκους ασθενείς πρέπει να γίνει διερεύνηση για ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών, δηλαδή εκ γενετής δαταραχών στην κατασκευή της καρδιάς τους. Ένα συχνό αίτιο είναι η μεσοκολπική επικοινωνία.
2)Σε συχνές υποτροπές μπορεί να δοθεί μόνιμη αγωγή που να συντηρεί το φυσιολογικό ρυθμό της καρδίας. Υπάρχουν τέσσερα φάρμακα, (τρία που χρησιμοποιούνται ήδη αρκετά χρόνια και ένα νεότερο) για τη μείωση των υποτροπών : το Sotalol, το Αngoron , το Rythmonorm και το Multag. Τα φάρμακα αυτά δεν είναι χωρίς παρενέργειες και χρειάζεται σωστή στάθμιση οφέλους- κινδύνου καθώς και παρακολούθηση κάπoιων δεικτών κατά την χορήγησή τους.
3) Ο τρίτος τρόπος για την πρόληψη αφορά επεμβατικές μεθόδους που έχουν σαν σκοπό την θεραπεία του υποστρώματος. Στην περίπτωση αυτή γίνεται τροποποίηση του κολπικού τοιχώματος/ιστού, το οποίο και προκαλλεί τις αρρυθμίες, με σκοπό την εξάλειψή τους. Οι δύο τρόποι είναι α) το ablation των πνευμονικών φλεβών. Σε αυτό ο εξειδικευμένος καρδιολόγος-αρρυθμιολόγος με ένα ειδικό καθετήρα τον οποίο εισάγει από σημείο ψηλά στον μηρό, εισέρχεται στον αριστερό κόλπο και καυτηριάζει μια περιοχή που θεωρείται ότι προκαλλεί την κολπική μαρμαρυγή. Η μέθοδος αυτή έχει αρκετά καλά αποτελέσματα, με το μειονέκτημα ότι είναι αιματηρή, ο ασθενής εκτίθεται σε ιονίζουσα ακτινοβολία (σχετικά μικρή δόση βέβαια) και ότι σε κάποιους ασθενείς η αρρυθμία επανέρχεται. Η μέθοδος είναι αρκετά ασφαλής σε έμπειρα χέρια. 
Η άλλη μέθοδος τροποποίησης του υποστρώματος είναι με καρδιοχειρουργική επέμβαση κατά την οποία ο χειρουργός διενεργεί τομές στο εσωτερικό του κολπικού ιστού επιτυγχάνοντας το ίδιο αποτέλεσμα με το ablation. Η μέθοδος αυτή διενεργείται επικουρικά σε περίπτωση καρδιοχειρουργικής επέμβασης άλλης αιτίας πχ σε έναν ασθενή που χειρουργείται για bypass (CABG) ή αλλαγή βαλβίδος. 


Το χάπι στην τσέπη ‘The pill in the pocket”

Η κολπική μαρμαρυγή έχει σαν αποτέλεσμα ειδικά σε νέα άτομα την πτώση της ποιότητας ζωής. Φανταστείτε σε έναν άνθρωπο που η υποτροπή συμβαίνει κάθε δύο μήνες ή περισσότερο συχνά, να πρέπει να μπαίνει στο νοσοκοκομείο για ανάταξη. Ο πιό αποτελεσματικός τρόπος είναι να ανατάσσει την αρρυθμία μόνος του, μόλις αυτή συμβεί. Με τον τρόπο αυτό ανατάσσεται γρήγορα και μειώνονται και οι υποτροπές διότι όπως είπαμε η κολπική μαρμαρυγή γεννά κολπική μαρμαρυγή. Δηλαδή όσο συχνότερη και όσο μεγαλύτερης διάρκειας είναι τα επεισόδια τόσο και έχουμε περισσότερες υποτροπές. Για το λόγο αυτό τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό προτείνεται οι ασθενείς να έχουν το φάρμακο για την ανάταξη στην τσέπη τους και μόλις αισθανθούν την αρρυθμία να το λαμβανουν άμεσα.
Αντιθρομβωτική Θεραπεία (Αντιπηκτικά) για την πρόληψη του Εγκεφαλικού Επεισοδίου
Ένα από τα σημαντικότερα κεφάλαια στην κολπική μαρμαρυγή είναι αυτό της αντιπηκτικής θεραπείας. Όπως είπαμε παραπάνω η συγκεκριμένη αρρυθμία προδιαθέτει σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Ποιοί όμως ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έχουν αυξημένο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο; Άραγε όλοι όσοι έχουν κολπική μαρμαρυγή πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή;
Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα ήρθε μέσα από κλινικές μελέτες. Τι είναι όμως η κλινική μελέτη. Πρόκειται για μελέτη πληθυσμού επιλεγμένων ατόμων οι οποίοι έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Κατά την εισαγωγή στις μελέτες για την κολπική μαρμαρυγή έγινε μια πλήρη καταγραφή των παθήσεων που ήδη είχαν οι ασθενείς, των φαρμάκων που ελάμβαναν αλλά και άλλων χαρακτηριστικών όπως μετρήσεις ενδοκαρδιακών δομών, δεικτών καρδιακής λειτουργίας κτλ. Καθώς τα έτη περνούσαν κάποιοι άνθρωποι έπαθαν εγκεφαλικό και κάποιοι πέθαναν. Στη συνέχεια οι ερευνητές κοίταξαν στο παρελθόν μέσα από τα ιστορικά αυτών των ασθενών τα χαρακτηριστικά τους και τα συνέκριναν με αυτά όσων ήταν ακόμη υγιείς. Το συμπέρασμα ήταν ότι υπάρχουν πολύ συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που προδιαθέτουν έναν ασθενή με κολπική μαρμαρυγή σε εγκεφαλικά επεισόδια. 


Ποιοι είναι οι παράγοντες που προδιαθέτουν σε εγκεφαλικό επεισόδιο.
Πρώτη Ομάδα
Οι κυριότεροι παράγοντες έχει βρεθεί ότι είναι 
α)Το προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και 
β)μια βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδος κατά την οποία το άνοιγμα της μικραίνει και ονομάζεται στένωση μιτροειδούς.

Δεύτερη Ομάδα

Άλλοι παράγοντες που παίζουν σημαντικό αλλά μικρότερο ρόλο είναι οι παρακάτω:
α) Αρτηριακή υπέρταση
β) Ηλικία άνω των 75 ετών (μεγάλος κίνδυνος)
γ) Ηλικία 65-75 ετών (μικρότερος κίνδυνος από το β)
δ)Σακχαρώδης Διαβήτης
ε) Αγγειακό πρόβλημα (πχ στένωση καρωτίδων)
δ) Γυναικείο φύλλο
Αν ένας ασθενής συγκεντρώνει έναν παράγοντα κινδύνου από την Πρώτη ομάδα ή περισσότερους από έναν παράγοντες από την δεύτερη απαιτεί κάλυψη με αντιπητική αγωγή.
Χαρακτηριστικό προφίλ μιας ασθενούς υψηλού κινδύνου που χρειάζεται αντιπηκτικά, είναι μιας γυναίκας 77 ετών με αρτηριακή υπέρταση.
Αντιπηκτικά δεν χρειάζεται ένας σχετικά νέος άνθρωπος κάτω από 60 ετών χωρίς συνοδές παθήσεις και με φυσιολογικό υπερηχογράφημα καρδιάς.


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου